Navn*
Fornavn Efternavn
Telefon*
E-mail*
Skriv e-mail Bekræft e-mail
Fødselsdato*
Køn*
- Mand
- Kvinde
Postnr*
Postnr.
Baggrund*
Uddannelse*
Beskæftigelse*
Er elev i*
Hvor har du hørt om os?*
Kender du et eller flere medlemmer? Hvis ja, skriv navn/navnene her
Kontingent*
Har du lyst til at betale mere end 100,- kr. om måneden er du også velkommen til det.
- 100,00 kr.
- 150,00 kr.
- 200,00 kr.
- 250,00 kr.
Total
0,00 kr.
Samtykke*
Jeg bekræfter, hermed at Muslimsk Ungdom i Danmark må bevar ovenstående oplysninger. Bemærk, at man skal udfylde ens betalingsoplysninger på næste side.
- Bekræft
Unavngivet